里親申込書　　　　　　　　　

該当欄をご記入ください。　　＊の部分は必ずご記入下さい。

申込年月日　　　　 年　 月　 日

＊ご氏名
＊ふりがな
＊郵便番号
＊ご住所
＊メールアドレス 
　 電話
　 Fax
＊申し込み形態
個人
グループ
 ＊　申込口数
１口１,０００円/月から
５,０００円/月		  口
＊支援機関
２年間（学生期間
５年間(学生期間２年、教員期間３年）
＊振り込み機関
ゆうちょ銀行(NPO法人　日本ネパール女性教育協会　00130-4-370983)

三菱東京UFJ銀行（大泉学園支店、普通、特定非営利活動法人日本ネパール女性教育協会0571552)
＊ 支払方法  
月毎
半年毎
年毎
一括
このプロジェクトを何で知りましたか
友人（　）の紹介 差し支えなければ友人のお名前をご記入下さい
新聞、マスコミ等
ホームページ
その他（）